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　　㈱ウエルライフ講座事務局

　　　　　Tel 045-473-6333

　　　　　Fax 045-472-0109

　　　　　[ 住　　　所 ]　　　横浜市港北区新横浜2-8-4　オルタナティブ生活館2F

　　　　　　[ 定休日]　　　日曜日・祭日　

　　　　　　[ 受付時間 ]　　 9：30～17：30

※	お名前	※例：あんず　花子
※	フリガナ	※例：アンズ　ハナコ
	年齢	歳
※	性別	男性女性
※	郵便番号	※例：123-4567
※	都道府県
※	市区町村
※	番地・屋号等
※	TEL（自宅）	※例：045-123-4567
※	FAX	自宅TELと同じ FAX無し FAX番号（自宅TEL番号と異なる場合は下記にご入力ください）
	FAX	※例：045-123-4567
	TEL（携帯）	できる限りご入力ください。緊急時の連絡に利用させていただきます。
	所属
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※	メールアドレス	注) 半角英数字のみ
※	緊急連絡先	ＴＥＬ（自宅）ＴＥＬ（携帯）メール必ず連絡の取れるものをご選択下さい。
	何でお知りになりましたか	2018年度受講（案内書配布）過去の受講生紹介(知人) あんず薬局ステーションだよりホームページ中医臨床その他　　　　　　（複数回答可）
	お申込み講座（１）	申込数が1つの方はこちらの欄にて選択してください。また、複数お申込みの場合は以下（２）の欄以降から選択してください。
	お申込み講座（２）
	お申込み講座（３）
	お申込み講座（４）
	お申込み講座（５）
※	希望受講数（合計）	←ご希望の受講講座の合計数を選んでください。なお、上記講座リストには正規料金を表示しています。お申込み後に、早期割引合計額をお知らせします。
	中医学・専門　　　　　　　　　　（診断学 3回コース）	4月　　　　　 5月　　　　　 6月　　 7月　　　　　 8月　　　　　 9月 10月　　　　　 11月　　　　　 12月 1月（2020年) 2月　　　　　 3月　　　　　 ※上記の中から、ご出席になる月を　3つ　選んでください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　―――――――――――――――――――――――――――
	漢方方剤学　　　　　　　　　　　（短期3回）	4月　　　　　 5月　　　　　 6月　　 7月　　　　　 8月　　　　　 9月 10月　　　　　 11月　　　　　 12月 1月（2020年) 2月　　　　　 3月　　　　　 ※上記の中から、ご出席になる月を　3つ　選んでください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　―――――――――――――――――――――――――――
	<太極拳>　　　　　　　　２クラス受講	九式 24式 42式楊式八五式 ※上記の中から、受講希望クラスを　2つ　選んでください。
	<太極拳>　　　　　　　　３クラス受講	九式 24式 42式楊式八五式　　　　　　※上記の中から、受講希望クラスを　3つ　選んでください。
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