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　　㈱ウエルライフ講座事務局

　　　　　Tel 045-473-6333

　　　　　Fax 045-472-0109

　　　　　[ 住　　所 ]　　　横浜市港北区新横浜2-8-4　オルタナティブ生活館2F

　　　　　　 [ 定休日]　　日曜日・祝日　

　　　　　　[ 受付時間 ]　　 10：00～16：00

	受講に際しての注意事項に同意しました	はいいいえ
※	お名前	※例：　あんず　花子
※	フリガナ	※例：　アンズ　ハナコ
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※	性別	男性女性
※	郵便番号	※例：123-4567
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※	TEL（自宅）	電話番号を入力の際はハイフン（－）を入れてください。
	FAX	自宅TELと同じ FAX無し FAX番号（自宅TELと異なる場合は下記にご入力ください）
	FAX	FAX番号を入力の際はハイフン（－）を入れてください。
※	TEL（携帯）	できる限りご入力ください。電話番号を入力の際はハイフン（－）を入れてください。
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※	メールアドレス	注) 半角英数字のみ
※	緊急連絡先	TEL（自宅） TEL（携帯）メール必ず連絡のとれるものをご選択下さい。
	何でお知りになりましたか	過去の受講生知人紹介あんず薬局デポー掲示組込みチラシステーションだよりホームページ中医臨床その他本講座を、どちらでお知りになりましたか。（複数回答可）
	お申込み講座（１）	申込数が1つの方はこちらの欄にて選択してください。また、複数お申込みの場合は以下（２）の欄以降にも選択してください。
	お申込み講座（２）
	お申込み講座（３）
	お申込み講座（４）
	お申込み講座（５）
※	受講申込数（合計）	←ご希望の受講講座の合計数を選んでください。なお、上記講座リストには正規料金を表示しています。
	中医学・専門　　　　　　　　　　（短期4回）	2月　3月　4月　　　　　 5月　　　　　 6月　　 7月　　　　　　　　　 ※上記の中から、出席される月を　　選んでください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　―――――――――――――――――――――――――――
	漢方方剤学　　　　　　　（短期3回）	4月　　　　　 5月　　　　　 6月　　 7月　　　　　 8月　　　　　 9月 10月　　　　　 11月　　　　　 12月 1月（2023年) 2月　　　　　 3月　　　　　 ※上記の中から、出席される月を　3つ　選んでください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　―――――――――――――――――――――――――――
	太極拳　　　　　　　　２クラス受講	九式・24式（初心者クラス） 42式総合太極拳（経験者クラス） ※2クラス希望の方は　2つ　にチェックしてださい。
	備考欄

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